ТОРЧ-инфекции

Описание диагнозов, которые ставят врачи вовремя беременности.
Аватар пользователя
Малыш
Администратор
Сообщений: 138
Зарегистрирован: 13 дек 2009, 07:08

ТОРЧ-инфекции

Сообщение Малыш » 23 янв 2017, 11:02

Вобщем, пришлось и мне столкнутся со "страшными ТОРЧами".

Перечитала кучу информации в сети. Информация разная. НО! Нашла любопытный документ - "Клинический протокол по акушерской помощи "Пеританальные инфекции".



ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 27 грудня 2006 р. N 906


Клінічний протокол з акушерської допомоги "Перинатальні інфекції"

I. Загальні положення
Перинатальні інфекції - це захворювання плода або новонародженого, які виникають внаслідок гематогенної (транслацентарної), амніальної, висхідної або низхідної інфекції, яка відбулася у пізньому фетальному періоді (після 22-ого тижня гестації) з клінічними проявами захворювання протягом раннього неонатального періоду.
Окремо слід зазначити, що в разі ВІЛ-позитивного статусу матері існує ризик передачі ВІЛ через грудне молоко в разі грудного вигодування.
Терміни "внутрішньоутробне інфікування" і "внутрішньоутробна інфекція" не є синонімами.
Внутрішньоутробне інфікування відображає факт інвазії мікроорганізму в організм плода, що не завжди призводить до розвитку патологічних змін. Внутрішньоутробне інфікування відбувається значно частіше, ніж розвиваються клінічні прояви хвороби, і тому цей термін не повинен використовуватися як діагноз.
Внутрішньоутробна інфекція - це захворювання плода, що виникло внаслідок гематогенної (трансплацентарної) переважно вірусної або тохо- інфекції з ураженням плода або клінічними проявами інфекції після народження дитини.
Ураження плода відбувається, переважно, протягом раннього фетального періоду (9 - 22-й тиждень гестації) з формуванням вроджених аномалій розвитку або специфічного симптомокомплексу (ЗВУР, гідроцефалія, кальцифікати мозку, гепатоспленомегалія, важка жовтяниця).
Можливі несприятливі наслідки перинатальних інфекцій під час вагітності:
- затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
- передчасні пологи;
- вроджені вади розвитку;
- перинатальні втрати;
- гострі інфекції у новонародженого;
- персистуючі інфекції у новонародженого;
- безсимптомні інфекції з пізніми клінічними проявами;
- інвалідність з дитинства.

Перинатальні інфекції бувають:
1. Залежно від шляху інфікування:
трансплацентарні; висхідні; контактні; інфекції, що передаються через молоко матері; інфекції, що передаються через продукти крові; госпітальні інфекції.
2. Залежно від збудника: бактеріальні; вірусні; спірохетозні; протозойні; змішані.

До гнійно-запальних внутрішньоутробних інфекцій відносять захворювання, що виявляються у перші три доби життя (С).

Клінічні прояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:
• виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи є інфекція первинною або хронічною;
• імунного гомеостазу організму жінки;
• стадії інфекційного процесу у вагітної;
• терміну вагітності в якому відбулося інфікування (табл. 1);
• шляху проникнення збудника в організм вагітної.

Таблиця 1
Клінічні прояви внутрішньоутробних та перинатальних інфекцій

Період гестації
Передімлантаційний (перші 6 днів після запліднення)
Можливі наслідки інфекції
Загибель зиготи

Період гестації
Ембріо- та плацентогенез (з 7-го дня до 8-го тижня)
Можливі наслідки інфекції
Загибель ембріону, вади розвитку, формування плацентарної дисфункції

Період гестації
Ранній фетальний (з 9-го до 22-го тижня)
Можливі наслідки інфекції
Порушення функцій різних органів та систем

Період гестації
Пізній фетальний (після 22 тижнів)
Можливі наслідки інфекції
Розвиток фетопатій або специфічного інфекційного процесу

Ураження плода певними збудниками перинатальних інфекцій спричиняє розвиток схожого симптомокомплексу, який раніше позначався абревіатурою TORCH, складений з перших букв назв найбільш частих внутрішньоутробних інфекцій:

- T (Toxoplasmosis - токсоплазмоз);
- O (Other diseases - інші - сифіліс, ВІЛ, вітряна віспа, а також інфекції, спричинені ентеровірусами та парвовірусом В19);
- R (Rubella - краснуха);
- C (Cytomegalovirus - цитомегалія);
- H (Herpes simplex virus - герпес).

Загальні ознаки перинатальних інфекцій:
• малосимптомна клінічна картина у матері;
• симптомокомплекс у плода: затримка росту плода; жовтяниця; гепатоспленомегалія; екзантеми; ураження ЦНС і органів кровообігу; персистуючий перебіг хвороби у новонародженого; схильність до генералізації;
• вроджені вади розвитку.

II. Методи діагностики інфекції під час вагітності 1.

Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:
- бактеріоскопічне;
- бактеріологічне (якісне і кількісне);
- вірусологічне.

2. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл - серологічні дослідження.
Інтерпретація результатів серологічних досліджень (табл. 2):

1. наявність у крові специфічних IgM-антитіл при відсутності IgG-антитіл свідчить про ранню гостру фазу захворювання.
2. наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про гостру інфекцію в більш пізній фазі, або про реактивацію латентної інфекції.
При визначені IgM-, IgG-антитіл під час вагітності часто з різних причин спостерігаються хибнопозитивні реакції. Тому в таких випадках лише динаміка та авідність титрів IgG-антитіл у сироватці крові, узятих з інтервалом 10 - 14 днів (парні сироватки), з наростанням титрів у 4 і більш разів, буде підтверджувати наявність інфекції.
В таких випадках рішення залежить від виду збудника, терміну вагітності та інших обставин, які характеризують ситуацію;
3. наявність у вагітної лише IgG-антитіл говорить про стан імунітету;
4. відсутність антитіл обох класів свідчить про те, що інфекції в минулому не було, а є потенціальна можливість первинного інфікування під час вагітності та виникнення внутрішньоутробної інфекції плода. Таким вагітним показані повторні серологічні обстеження з метою раннього виявлення первинної інфекції, особливо загрозливої для плода.

Таблиця 2
Оцінка результатів серологічних досліджень з TORCH-агентами
(Інтерпретація результатів)

IgM+ ІgG-
Рання фаза гострої інфекції

IgM+ ІgG+
Гостра інфекція або загострення хронічної

IgM- ІgG+
Стан імунітету після перенесеної інфекції

IgM- ІgG-
Група ризику (загроза виникнення гострої первинної інфекції):
- серонегативний період гострої інфекції
- відсутність інфекції в минулому

3. Дослідження сечі:
- бактеріологічне (якісне і кількісне);
- вірусологічне;
- мікроскопічне;
- біохімічне (визначення нітритів).
Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит, пієлонефрит).
Безсимптомна бактеріурія - наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кількості 105 (100000) колоній утворюючих одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія (не обов'язково).
4. Молекулярно-біологічні методи:
- лігазна ланцюгова реакція;
- полімеразна ланцюгова реакція.

III. Методи діагностики інфекції у плода
1. Ультрасонографія - дозволяє виявити синдром затримки росту плода, аномальну кількість навколоплодових вод, зміни структури плаценти, водянку плода, гідроцефалію, церебральні кальцифікати, розширення чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенність кишечнику.
2. Трансабдомінальний амніоцентез (за показаннями) з наступною ідентифікацією збудника в навколоплодових водах.
3. Кордоцентез (за показаннями) - визначення збудника та/або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові.

IV. Медична допомога
Комплексне обстеження жінок з метою виявлення інфікованості збудниками пренатальних інфекцій, особливо групи TORCH, слід проводити до вагітності.
Лікування цих інфекцій є однією з основних задач прегравідарної підготовки. Однак більша частина цих інфекцій ефективно або взагалі не лікується!

Усі жінки репродуктивного віку, які планують вагітність, повинні бути тестовані на наявність антитіл до вірусу краснухи (А). Серонегативним жінкам рекомендують вакцинацію з наступною контрацепцією упродовж трьох місяців. Доцільно також до настання вагітності проводити щеплення проти гепатиту В.
Рекомендації щодо обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій наведено у таблиці 3.

Таблиця 3
Клінічне значення наявності інфекції у вагітної та можливість попередження/лікування її наслідків

Інфекція
1. Безсимптомна бактеріурія
Клінічні прояви у вагітної
Проявів немає. Можливий перехід в маніфестну інфекцію сечових шляхів - гострий цистит, гострий пієлонефрит. Високий ризик передчасних пологів.
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Затримка росту плода. Недоношеність. Мала маса новонародженого.
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг усіх вагітних при взятті на облік - бактеріологічне або двократне мікроскопічне дослідження сечі або визначення нітритів в сечі (A).
Антибіотикотерапія перорально однократною дозою (фосфоміцину трометамол) або упродовж трьох днів (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, нітрофураетоін). Контроль бактеріурії - через 1 місяць.

Інфекція
2. Стрептокок групи B
Клінічні прояви у вагітної
Безсимптомне носійство. Інфекції сечових шляхів. Хоріоамніоніт. Післяпологові гнійно-запальні захворювання
Клінічна значущість для плода/новонародженого
РДС. Сепсис. Менінгіт. Енцефаліт
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг не проводять (A). За наявності факторів ризику (безводний період при доношеній вагітності > 18 год., лихоманка під час пологів > 38°, інфікування стрептококами групи B попередньої дитини, але не позитивні результати бактеріологічного дослідження під час попередньої вагітності, бактеріурія стрептококом групи B) - на початку пологів проводять внутрішньовенне введення 5 млн. пеніциліну потім по 2,5 млн. в/в кожні 4 години до народження дитини або напівсинтетичного антибіотика пеніцилінового ряду 2,0 потім 1,0 кожні 6 годин впродовж пологів (A). Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.

Інфекція
3. Хламідіоз
Клінічні прояви у вагітної
Безсимптомний перебіг (часто). Дизурія. Збільшення виділень з піхви. Передчасні пологи
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Мала маса новонародженого. Коньюктивіт. Пневмонія в перший місяць життя.
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак хламідіозу, ІПСШ). Лікування після 14 тиж. вагітності антибіотиком - макролідом. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.

Інфекція
4. Гонорея
Клінічні прояви у вагітної
Рясні виділення з піхви. Дизурія. Передчасне вилиття навколоплодових вод. Передчасні пологи
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Загибель плода в різні терміни вагітності. Гонобленорея. Сепсис.
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак гонореї, ІПСШ). Лікування вагітної антибіотиками спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.


Інфекція
5. Сифіліс
Клінічні прояви у вагітної
Твердий шанкр, регіонарний склераденіт, плямисто-папульозна висипка на тулубі, кінцівках, слизових оболонках, геніталіях, лімфаденопатія
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Мертвонародження. Ранній вроджений сифіліс. Пізній вроджений сифіліс
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг усіх вагітних (A) - при взятті на облік та в 28 - 30 тиж. вагітності. Лікування проводять спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.

Інфекція
6. ВІЛ-інфекція
Клінічні прояви у вагітної
Різноманітні клінічні прояви - від безсимптомного перебігу до розгорнутої клінічної картини СНІДу
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Затримка росту плода. Вроджені аномалії розвитку. У 20 - 40 % випадків плод/новонароджений інфікується (у разі відсутності профілактики)
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг усіх вагітних за їх добровільною згодою при взятті на облік та в 27 - 28 тижнів вагітності (A). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України N 582. Грудне вигодування не рекомендується. Ізоляція породіллі не потрібна.

Аватар пользователя
Малыш
Администратор
Сообщений: 138
Зарегистрирован: 13 дек 2009, 07:08

Re: ТОРЧ-инфекции

Сообщение Малыш » 23 янв 2017, 11:03

Інфекція
7. Токсоплазмоз
Клінічні прояви у вагітної
Безсимптомний перебіг. Лімфаденопатія. Міалгія. Самовільні викидні (при первинному інфікуванні)
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Затримка росту плода. Гепатоспленомегалія. Розсіяні внутрішньомозкові кальцинати.
Хоріоретиніт. Судоми
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг не проводять (A). Обстеження за наявністю клінічних ознак. Лікування не проводять. Профілактика:
- не вживати в їжу м'яса без термічної обробки;
- виключити контакт з котами;
- при роботі з грунтом використовувати рукавички.
Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.

Інфекція
8. Краснуха
Клінічні прояви у вагітної
Захворювання зазвичай легкого перебігу (висип, артралгії, лімфаденопатія)
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Вроджені вади розвитку (у разі інфікування вагітної у перші 16 тижнів). Мала маса при народженні. Гепатоспленомегалія. Менінгоенцефаліт
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність захворювання, що супроводжується висипкою, або контакт вагітної, яка не має імунітету до краснухи, з хворим на краснуху). Діагностика на підставі серологічних тестів. Якщо інфекція виявляється в перші 16 тижнів вагітності, рекомендується переривання вагітності. Лікування симптоматичне. Необхідна ізоляція. Грудне вигодування не протипоказане.

Інфекція
9. Генітальний герпес: у 60 % безсимптомний перебіг, у 20 % - атиповий перебіг, у 20 % - типові клінічні ознаки захворювання

Інфекція
9. Генітальний герпес: первина інфекція
Клінічні прояви у вагітної
Висока вірусемія, лихоманка, нездужання, м'язові, головні, суглобові болі. Локальна симптоматика - болючі пухирцеві елементи на вульві, у пахових складках, на шкірі промежини, слизовій оболонці піхви, уретри, шийки матки, місцева аденопатія
На перебіг вагітності не впливає
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Внутрішньоутробне інфікування буває рідко. Ризик інтранатального інфікування - 50 %.
Третина інфікованих дітей помирає. У більшості тих, які вижили, спостерігаються неврологічні розлади, глухота, герпетичне ураження шкіри, вірусний сепсис, енцефаліт
Тактика лікаря при веденні вагітної
Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань з боку матері).
Якщо інфікування відбулося впродовж 1 місяця перед пологами - розродження шляхом операції кесарів розтин, якщо більше 1 місяця - пологи через природні пологові шляхи.
Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.

Інфекція
9. Генітальний герпес: - рецидив
Клінічні прояви у вагітної
Вірусне навантаження менше ніж при первинній інфекції, триває 7 днів
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Загальний ризик інфікування новонародженого 1 - 3 %
Тактика лікаря при веденні вагітної
Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань з боку матері).
При виникненні рецидиву за тиждень до пологів - кесарів розтин, якщо більше 7 днів - пологи через природні пологові шляхи.

Інфекція
10. Цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція
Клінічні прояви у вагітної
Гостра інфекція найчастіше перебігає субклінично і проявляється катаральним синдромом
Хронічна інфекція клінічних проявів немає
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Затримка росту плода. Вроджені аномалії розвитку. При первинній інфекції у матері плід інфікується у 30 - 50 % випадків. Клінічні симптоми (жовтяниця, пнемонія, гепатоспленомегалія) є у 5 - 10 % інфікованих новонароджених, з них 11 - 20 % помирає, 10 % мають пізні прояви захворювання - сліпота, глухота, енцефалопатія; 5 % - порушення розумового та фізичного розвитку
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг та лікування вагітних не проводять (A). Грудне вигодування не протипоказане.
Ізоляція породіллі не потрібна.

Інфекція
11. Вітряна віспа
Клінічні прояви у вагітної
Часто тяжкий перебіг захворювання. Лихоманка, везикульозний висип, головний біль, пневмонія (20 %), енцефаліт (рідко)
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Частота трансмісії - до 1 %. Вроджена вітряна віспа виникає при інфікуванні до 20 тижнів та проявляється: малою масою, рубцями на шкірі, порушеннями скелету, неврологічними розладами (розумова відсталість, глухота, параліч та атрофія кінцівок), аномалії очей. У новонароджених клінічні прояви спостерігаються, якщо мати інфікується перед пологами
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінгу не існує. Вагітна з тяжкою інфекцією потребує лікарняного догляду та лікування. Лікування проводять ацикловіром по 200 мг 5 разів у день усередину 7 - 10 діб (у разі вкрай тяжкого перебігу інфекції - ацикловір внутрішньовенно). Жінка впродовж 5 діб після останнього висипу є контагіозною і потребує ізоляції. Грудне вигодовування не протипоказане за виключенням гострого періоду (C).

Інфекція
12. Гепатит B
Клінічні прояви у вагітної
Тошнота, блювання, гепатоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер'ї.
Головною загрозою для життя вагітних є маткова кровотеча
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Реальна загроза розвитку гострого внутрішньоутробного гепатиту B, хронічного ураження печінки
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг проводять при взятті на облік (A). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України N 676. Розродження через природні пологові шляхи.
Грудне годування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.

Інфекція
13. Гепатит C
Клінічні прояви у вагітної
Тошнота, блювання, гепатоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер'ї. Часто перебігає безсимптомно, прогресує повільно і закінчується цирозом печінки або гепатоцелюлярною карциномою.
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Носійство вірусу гепатиту C
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг не проводять. Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України N 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.

Інфекція
14. Лістеріоз
Клінічні прояви у вагітної
Безсимптомний перебіг, катаральні симптоми, менінгіт (рідко). Самовільні викидні. Передчасні пологи
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Ранній прояв інфекції у новонародженого - сепсис (в перші 3 доби), пізній - менінгіт
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг не проводять. Лікування антибіотиками пеніцілінового ряду. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.

Інфекція
15. Кандидоз
Клінічні прояви у вагітної
Свербіж, печіння вульви, густі білі, сироподібні або рідкі виділення з піхви Передчасні пологи
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Для плода і новонародженого інфекція безпечна
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту). Лікування проводять протигрибковими препаратами місцевого застосування лише за наявності скарг у вагітної.

Інфекція
16. Тріхомоніаз
Клінічні прояви у вагітної
Перебігає у формі гострого, під гострого і хронічного запального процесу зовнішніх статевих органів
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Для плода і новонародженого інфекція безпечна
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту). Лікування проводять препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцеве, пізніше - перорально.


Інфекція
17. Бактеріальний вагіноз
Клінічні прояви у вагітної
Виділення з піхви, часто зі специфічним риб'ячим запахом. Передчасні пологи.
Клінічна значущість для плода/новонародженого
Мала маса новонародженого
Тактика лікаря при веденні вагітної
Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність скарг). Лікування проводять кліндаміцином або препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцеве, пізніше - перорально


V. Прикінцеві положення
Перинатальні інфекції є на сьогодні однією з основних причин порушень перебігу вагітності і пологів, патології плода та новонародженого. Водночас у переважній більшості випадків лікування під час вагітності не існує або воно немає сенсу.
Слід пам'ятати, що наявність бактерій в організмі, антитіл до інфекційних агентів в крові вагітної не обов'язково означає наявність інфекційного процесу.
Госпіталізувати вагітну для лікування інфекції слід лише коли таке лікування неможливо проводити амбулаторно. В інших випадках перебування в стаціонарі може зашкодити матері і дитині.
Не ізолюйте вагітну від інших вагітних, породіллю від її дитини, якщо такий контакт не зумовлює явної небезпеки.
Не відміняйте грудне вигодовування через наявність у матері інфекції. Така відміна виправдана лише у випадку ВІЛ-інфекції та під час гострого періоду висококонтагіозних інфекційних захворювань, що передаються респіраторним шляхом (тимчасово).
Високий рівень розповсюдженості ІПСШ обумовлює необхідність усім медичним працівникам завжди користуватися засобами індивідуального захисту при контакті з біологічними середовищами організму вагітної, роділлі, породіллі.

Начальник відділу охорони
здоров'я матерів та дітей
Н. Я. Жилка

Аватар пользователя
Малыш
Администратор
Сообщений: 138
Зарегистрирован: 13 дек 2009, 07:08

Re: ТОРЧ-инфекции

Сообщение Малыш » 23 янв 2017, 11:03

Теперь хочу выделить, на мой взгляд, важную информацию, касающуюся ТОРЧ-инфекций.

Оценка результатов серологических исследований из TORCH-агентами-Интерпретация результатов

IgM+IgG- Ранняя фаза острой инфекции

IgM+IgG+ Острая инфекция или заострение хронической

IgM-IgG+ Состояние иммунитета после перенесенной инфекции

IgM-IgG- Группа риска (угроза возникновения острой первичной инфекции):
- серонегативний период острой инфекции
- отсутствие инфекции в прошлом

Комплексное обследование женщин с целью выявления инфицированности возбудителями пренатальных инфекций, особенно группы TORCH, следует проводить к беременности.
Лечение этих инфекций является одной из основных задач прегравидарной подготовки.(планирования??) Однако большая часть этих инфекций эффективно или вообще не лечится!

Перинатальные инфекции являются на сегодня одной из основных причин нарушений хода беременности и родов, патологии плода и новорожденных. В то же время в подавляющем большинстве случаев лечения в время беременности не существуют или оно нет смысла.
Следует помнить, что наличие бактерий в организме, антител к инфекционным агентам у крови беременной не обязательно означает наличие инфекционного процесса.


Вернуться в «Диагнозы - которыми нас пугают»

Кто сейчас на форуме

Количество пользователей, которые сейчас просматривают этот форум: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость